Arzneimittel­therapie­sicherheit: Hätten Sie es gewusst?

Frau Meier, eine Patientin mit Wurzeln aus Zentralafrika und einem Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel stellt sich wegen eines akuten Harnwegsinfekts vor. Sie stellen ein Rezept über Nitrofurantoin aus, da es in der aktuellen S3-Leitlinie als Medikament der ersten Wahl empfohlen wird. Nach einigen Tagen verschlechtert sich der Gesundheitszustand Ihrer Patientin so stark, dass sie ins Krankenhaus eingewiesen werden muss. 
 

Was ist passiert?

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (G6PD-Mangel) ist der häufigste Enzymdefekt und mit ca. 1,2 Milliarden Merkmalsträgern eine der häufigsten Erbkrankheiten beim Menschen.  

Das Enzym G6PD ist in Erythrozyten die einzige Quelle für NADPH+H⁺, welches diese zum Schutz vor oxidativen Schäden benötigen. Daher sind die Auswirkungen eines Mangels an G6PD-Aktivität primär hämatologischer Natur und äußern sich als Anfälligkeit der Erythrozyten für oxidative Schäden und einer Prädisposition für Hämolyse. 

G6PD-Mangel tritt hauptsächlich in Gebieten auf, in denen Malaria verbreitet ist oder war, bzw. bei Bevölkerungsgruppen, die aus diesen Gebieten stammen (z.B. Afroamerikaner, Personen aus dem Nahen Osten, dem Mittelmeerraum, oder Südostasien).  

Betroffene erkranken seltener bzw. weniger stark ausgeprägt an Malaria, da die Plasmodien sich aufgrund des erhöhten oxidativen Stresses in den Erythrozyten weniger gut vermehren können.  

Schon in den 1950er Jahren wurde G6PD-Mangel als Ursache der durch Primaquin – einem Medikament gegen Malaria – ausgelösten hämolytischen Anämie identifiziert. Jedoch können auch andere Medikamente bei Vorliegen eines G6PD-Mangeles eine hämolytische Anämie verursachen.  

Durch Studien eindeutig belegt und daher bei Betroffenen zu vermeiden sind Dapson, Methylenblau, Nitrofurantoin, Phenazopyridin, Primaquin, Rasburicase und Toluidinblau.  

Für viele weitere Wirkstoffe gibt es Studien und/oder andere Hinweise, dass sie in normalen therapeutischen Dosen das Risiko des Auftretens einer hämolytischen Anämie bei Patienten mit G6PD-Mangel signifikant erhöhen; dazu zählen u. a.  

Acetylsalicylsäure (in hohen Dosen), Chinin, Chinolon-Antibiotika (Ciprofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin), Chloroquin, Cotrimoxazol, Glibenclamid, Isoniazid, Isosorbiddinitrat, Metamizol, Paracetamol, Sulfadiazin und Sulfasalazin.

Fazit:

Bei Patienten mit Glucose-6-Phosphatdehydrogenase (G6PD)-Mangel, einem X-chromosomal-rezessiv vererbten Enzymdefekt, führt Nitrofurantoin (neben anderen Medikamenten) zu hämolytischer Anämie und sollte daher auf keinen Fall eingesetzt werden.

Gute Alternativen beim akuten Harnwegsinfekt sind gemäß der S3-Leitlinie Fosfomycin oder Pivmecillinam; Cotrimoxazol kann hingegen zum gleichen Problem wie Nitrofurantoin führen.
 

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Literatur:

[1] Luzzatto L et Seneca E. Br J Haematol. 2014, 164(4): 469-80

[2] Youngster I et al. Drug Saf. 2010, 33(9): 713-26

[3] Veröffentlichung Pschyrembel online; September 2020: Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel

[4] WHO Working Group. Bull World Health Organ. 1989, 67(6): 601-11

[5] Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Lancet. 2015, 386(9995): 743-800

[6] Tripathy V et Reddy BM. J Postgrad Med. 2007, 53(3): 193-202

[7]  Interdisziplinäre S3 Leitlinie Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten; April 2017, Version 1.1 – 2, AWMF-Register-Nr. 043/044

[8] Luzzatto L et al. Blood. 2020, 136(11): 1225-124

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